Identité :
– Nom :
– Prénom :
– Âge :
– Adresse :
– Ville :
– Code postal :
– Dernier diplôme en date :
– Montant du compte en banque :
– Montant des dettes : (si non nulles, inutile de continuer)
Religion (cocher la case correspondante) :
[ ] Catholique
[ ] Protestant
[ ] Athée
[ ] Musulman
[ ] Autre
Pratiquant :
[ ] Oui
[ ] Non
Famille / Père :
– Nom :
– Nombre de mariages :
– Âge :
– Revenu annuel :
Famille / Mère :
– Nom :
– Nombre de mariages :
– Âge :
– Poids : kg
Famille / Frères :
– Nombre et âges :
– Position professionnelle des mieux placés :
Divers
1. Possédez-vous une voiture ?
[ ] Oui (inutile de poursuivre)
[ ] Non
2. En moins de 50 mots, dites ce que signifie « NON ! » pour vous :
3. En moins de 50 mots, décrivez ce que « pas trop tard » signifie pour vous :
4. Où préféreriez-vous être abattu ?
5. Quel os préférez-vous voir brisé en dernier ?
6. Que voulez-vous faire plus tard ?
7. La place d’une femme est :
8. Quel est le nom de ma fille ?
9. Après Dieu, qui craignez-vous le plus ?
NE PAS REMPLIR LA SUITE – PARENTS SEULEMENT
Apparence : ressemble à
[ ] Mel Gibson
[ ] Lionel Jospin
[ ] Depardieu
[ ] Sim
[ ] Elephant Man
Verdict :
[ ] À encourager fermement, quoiqu’elle en dise.
[ ] Autorisé à faire sa cour
[ ] Refusé
[ ] À abattre